探索補充深圳醫(yī)療保險體系

據(jù)了解，設(shè)立深圳市重特大疾病補充醫(yī)療保險是2015年度市政府民生實事之一，建立此項制度旨在有效減輕參保人罹患大病所產(chǎn)生的高額醫(yī)療費用負擔(dān)。深圳已初步形成基本醫(yī)療保險、地方補充醫(yī)療保險、重疾補充保險構(gòu)成的多層次醫(yī)療保險體系。重疾補充保險在制度設(shè)計上響應(yīng)國家、廣東省大病保險政策，同時結(jié)合深圳市社會醫(yī)療保險發(fā)展現(xiàn)狀，是對深圳市基本醫(yī)療保險和地方補充醫(yī)療保險制度的進一步完善和延伸。

2015年上半年，深圳市人力資源和社會保障局相繼發(fā)布了《深圳市重特大疾病補充醫(yī)療保險試行辦法》和《深圳市人力資源和社會保障局關(guān)于明確深圳市重特大疾病補充醫(yī)療保險待遇有關(guān)事項的通知》，完成相關(guān)政策制定工作。

對象參保人不分戶籍年齡

深圳市所有社會醫(yī)療保險參保人不分戶籍、不分年齡、無論是否已經(jīng)患病，都可以依照自愿原則參加重特大疾病補充醫(yī)療保險。

截至2015年8月，有參保資格的人數(shù)達到1192.94萬，其中基本醫(yī)保一檔參保人達到個賬購買條件的，將由社保經(jīng)辦機構(gòu)協(xié)助統(tǒng)一辦理參保手續(xù)(參保人亦可在規(guī)定時段內(nèi)申請不參加)。

個人賬戶余額不符合劃扣條件的一檔參保人以及二檔、三檔參保人，由本人自愿申請參加。深圳市戶籍的低保群體、孤兒、優(yōu)撫對象參保人，由其原參加基本醫(yī)保的籌資渠道予以繳費參保。市民在繳費時段內(nèi)及時參保，可享受上述待遇。在繳費時段外參保的，須自行向商業(yè)保險公司申請辦理手續(xù)，保費、待遇按商業(yè)保險公司的規(guī)定執(zhí)行。

額度二次報銷上不封頂目錄藥品一年限額15萬

參保人住院費用可二次報銷，上不封頂。在同一個醫(yī)保年度內(nèi)，住院醫(yī)療費用在辦理了基本醫(yī)療保險和地方補充醫(yī)療保險報銷的基礎(chǔ)上，屬于原有的社會醫(yī)療保險目錄內(nèi)的個人自付費用，累計超過1萬元以上的金額，由商業(yè)保險公司再給予報銷70%，上不封頂。

同時，使用《深圳市重特大疾病補充醫(yī)療保險藥品目錄》內(nèi)的藥品可報銷70%，不設(shè)起付線，一個醫(yī)保年度內(nèi)報銷限額為15萬元。據(jù)市人社局工作人員，該重疾藥品目錄將于近期公布。

參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店就醫(yī)購藥實行刷卡記賬，屬于商業(yè)保險公司應(yīng)支付的費用，由商業(yè)保險公司與醫(yī)院和藥店直接結(jié)算，參保人無須墊付現(xiàn)金。參保人以現(xiàn)金墊付的屬于商業(yè)保險公司應(yīng)支付的費用，由商業(yè)保險公司審核報銷。

運營保本微利凈利潤率控制在5%以內(nèi)

深圳市重特大疾病補充醫(yī)療保險由政府主導(dǎo)政策制定，組織協(xié)調(diào)，適度引入社會資源參與社會醫(yī)療保險業(yè)務(wù)。通過政府采購方式，確定平安養(yǎng)老保險股份有限公司深圳分公司為中標(biāo)人，具體承辦參保繳費、待遇理賠等業(yè)務(wù)。

重特大疾病補充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)堅持總體收支平衡、保本微利運營原則，凈利潤率控制在5%以內(nèi)，政府將對商業(yè)保險公司加強業(yè)務(wù)指導(dǎo)和監(jiān)管。

付費

個人賬戶劃扣等三種渠道

深圳市重特大疾病補充醫(yī)療保險分三種情況付費，為特殊群體支付提供保障。

一是個人賬戶劃扣，基本醫(yī)保一檔參保人個人賬戶余額達到上年度在崗職工年平均工資5%(目前按3632元計算，即181.6元)以上的，保險費可以從個人賬戶中劃扣。

二是現(xiàn)金支付，一檔參保人個人賬戶余額未達到3632元的，以及二檔、三檔參保人，保險費由個人現(xiàn)金支付。

三是享受低保的非從業(yè)居民、孤兒、優(yōu)撫對象及重度殘疾居民，分別由市民政和殘聯(lián)部門統(tǒng)一辦理繳費。